CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CUIDADOS GENERALES EN EL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA

•  Los pacientes con una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de     traqueostomía) tienen puenteada gran parte de esta área, de manera que   necesitan un dispositivo externo de humidificación en el circuito   ventilatorio. 

• Habitualmente los pacientes sometidos a ventilación mecánica están inmovilizados en decúbito supino y corren el riesgo de desarrollar atelectasias y úlceras por presión. Por ello, es necesario realizar cambios posturales frecuentes girándolos lateralmente o bien utilizar camas cinéticas especiales que realizan la rotación de forma continua. Por otra parte, en los pacientes ventilados que reciben nutrición enteral se ha demostrado que elevar la cabecera de la cama de 30° a 45º reduce el riesgo de aspiración de contenido gástrico, y por tanto la incidencia de neumonía asociada al ventilador. 

• La monitorización, intermitente o continua, del paciente ventilado mecánicamente permite detectar cambios moderados en su condición clínica, en general no detectados por las alarmas, y constituye un elemento esencial de los cuidados intensivos, ya que proporciona seguridad y facilita tanto el diagnóstico como el tratamiento de la situación crítica. Los parámetros fundamentales a monitorizar son el intercambio gaseoso, la mecánica ventilatoria y el estado hemodinámico.

• La medición intermitente de los gases en sangre arterial es un aspecto básico del cuidado del paciente ventilado mecánicamente, y se considera el método de referencia para valorar el intercambio gaseoso, ya que permite evaluar la oxigenación, la ventilación y el balance ácido-base.

•  Cuando hemos interrumpido la sedación con tiempo, el paciente no tenga dolor o esté controlado y mantenga un nivel de consciencia que nos permita comunicarnos con él y explicar lo que vamos a hacer, y esté confortable en posición semiincorporada, será el momento de colocarle en «pausa», desconectado del ventilador y con un aporte de oxígeno en el tubo endotraqueal mediante una conexión lateral en forma de T (de ahí el nombre de esta técnica: pausa con tubo en T). El aporte de oxígeno deberá ser algo superior (10 %) al programado en el ventilador. Esta desconexión, si el paciente la tolera, la prolongaremos de 30 minutos a 2 horas, según las preferencias, si bien hay suficiente experiencia en recomendar 30 minutos y no prolongar este periodo de intubación endotraqueal, molesto para el paciente y con mayor dificultad para toser y proteger la vía aérea. Transcurrido este tiempo, si constatamos una buena tolerancia clínica, el paciente puede ser extubado.

• Durante la pausa, el paciente estará en estrecha vigilancia clínica, con monitorización de las frecuencias respiratoria y cardíaca, de la tensión arterial y la oximetría de pulso, y antes de finalizar la pausa realizaremos una gasometría arterial. Si el paciente muestra desaturación (< 90 %), cambios en la frecuencia respiratoria (> 35 resp/min) o en la frecuencia cardíaca (> 140), alteraciones de la presión arterial, acidosis (pH < 7,2), una disminución del nivel de consciencia, sudoración o agitación, debemos interrumpir la pausa y conectar de nuevo el ventilador, pues aún no tolera la respiración espontánea.

• Se a recomendado practicar una traqueostomía de forma precoz en los pacientes en que se sospecha una ventilación prolongada, con el fin de mejorar su confort. Esta técnica tiene las ventajas de que les permite deglutir, es más fácil su movilización (sin una posible extubación accidental) y no tienen la molestia de tener el tubo en la boca, que muchas veces prolonga la necesidad de sedación. También se utiliza la traqueostomía en los pacientes en que fracasa la extubación y precisan ser reintubados. Cuando se realiza por persistencia del fracaso de la extubación, por motivos relacionados con disfunción de la permeabilidad de la vía alta, y esta alteración mejora con el tiempo, la utilidad de la traqueostomía es manifiesta. 

• Aspirar secreciones con técnica estéril las veces necesarias.
• Cuidados del tubo orotraqueal las veces que sean necesarias.
• Enviar muestras de secreciones para cultivo de esputo. 
• Mantener respaldo de 30 ° a 45° , si no hay contraindicación. 
• Cumplir analgesia y sedorelajacion, según indicación medica o por necesidad del paciente.

• Realizar curación de traqueostomía si fuera el caso. 
• Realizar en ronda de recibo de turno y cuando sea necesario medición de tubo endotraqueal y la presión del balón del tubo o traqueostomía. 
• Mantener los tubos corrugados del ventilador elevados (con el brazo del ventilador mecánico).

                          CUIDADOS EN EL TRANSPORTE DEL PACIENTE

Transporte intrahospitalario .

En general, las razones por las que un paciente ventilado mecánicamente necesita ser movido fuera de la UCI son para realizar estudios radiológicos y practicar intervenciones quirúrgicas. El transporte intrahospitalario puede clasificarse en cuatro tipos:

1-Trasporte de una UCI a un servicio de hospitalizacion: Habitualmente se trata de pacientes en fase de recuperación que ya no precisan cuidados intensivos y son transferidos desde la UCI o la unidad de reanimación postanestésica a la planta de hospitalización. Este tipo de transporte intrahospitalario es evidentemente el que menos riesgo comporta.

2- Transporte del servicio de urgencias o de un servicio de hospitalizacion a la UCI: Este transporte es el de los pacientes que requieren cuidados intensivos, bien tras una resucitación y estabilización inicial en el servicio de urgencias o después de haber sufrido un empeoramiento de su situación clínica en la planta de hospitalización. En ambas situaciones, el traslado se produce desde una zona del hospital donde no es posible una monitorización y cuidado avanzados hacia un área dotada de personal y recursos tecnológicos apropiados.

3- Transporte desde la unidad de cuidados intensivos a un servicio de diagnostico por imagen: Debido a la capacidad de mantener de forma continua las medidas de soporte vital, los métodos diagnósticos no portátiles, tales como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la cateterización cardíaca, la angiografía o los estudios de medicina nuclear, se han vuelto más accesibles a los pacientes ventilados mecánicamente, y además es frecuente que deban repetirse con el fin de seguir la evolución de la enfermedad o los efectos del tratamiento. En contraste con los anteriores tipos de transporte, que son transferencias unidireccionales de una zona a otra, con tiempos de tránsito cortos y donde los pacientes son movidos a un lugar con mayores niveles de monitorización y cuidados, el traslado de un paciente grave fuera de la UCI o del servicio de urgencias para realizar una prueba de imagen implica un riesgo mucho mayor, ya que supone un transporte de ida y vuelta, durante un periodo de tiempo habitualmente largo, hacia un área donde es difícil mantener la monitorización y que además suele estar mal equipada para el manejo de las emergencias.

4.  Trasporte entre áreas de cuidados críticos: Incluye la transferencia de los pacientes graves desde la UCI al quirógrafo y viceversa. A pesar de tratarse de áreas con grandes capacidades de monitorización, es frecuente que se produzcan perturbaciones cardiorrespiratorias importantes durante el transporte.

Trasporte interhospitalario.

El transporte entre hospitales ha aumentado en los últimos años debido a la regionalización de una gran parte del cuidado especializado, y es frecuente que los pacientes que precisan métodos sofisticados de diagnóstico o cirugía altamente específica tengan que ser trasladados desde hospitales comarcales a centros de referencia de ámbito provincial o regional. En términos generales, las estrategias de planificación y los problemas que pueden surgir son similares en ambos tipos de transporte, intrahospitalario e interhospitalario, salvo que en este último se suman las complicaciones relacionadas con la distancia y con el medio de evacuación utilizado. El transporte interhospitalario puede realizarse por tierra o por aire. En el primer caso se emplea una ambulancia adecuadamente equipada, mientras que para el transporte aéreo puede utilizarse un helicóptero o un avión.